О перспективах развития детской хирургии «Медицинскому вестнику» рассказал главный внештатный детский специалист хирург Минздрава Чувашии, главный врач Республиканской детской клинической больницы, к.м.н. Анатолий Александрович Павлов.
– Охарактеризуйте, пожалуйста, текущую ситуацию с детской хирургией в Чувашской Республике.
– Уровень хирургической помощи в Чувашии стабильно высокий, хороший. Это подтверждается нашими коллегами из федеральных центров, мы вместе с ними осваиваем новые технологии. Количество наших пациентов не увеличивается, я даже могу констатировать некоторое уменьшение их числа, связанное со снижением рождаемости, потому что детская хирургия — это всё-таки сфера возрастная. В экстренной хирургии чаще всего приходится иметь дело с острым аппендицитом, а в плановой – удалять грыжи. Это рутинные, ежедневные операции, но встречаются и более серьезные случаи, связанные с пороками развития.
Зато увеличилось, к сожалению, число травм, особенно повреждений внутренних органов брюшной полости - печени, поджелудочной железы, селезенки. Участилось количество ДТП. Самая негативная тенденция: тяжесть полученных повреждений нарастает. Если в предыдущие годы такие случаи были единичными, то за последние два года их количество возросло. Ситуация требует особого внимания и взаимодействия на межведомственном уровне. Да, идет очень активная работа с ГИБДД и школами, мы проводим массу мероприятий по снижению травматизма, но хотелось бы привлечь к этому внимание всей общественности. Есть и тревожная статистика травм, которые дети наносят себе уже умышленно. Профилактика попыток нанести себе телесное повреждение очень важна!
Если перейти на цифры, то в 2024 г. в стационарах хирургических отделений прошли лечение 9686 детей. Хирургическая активность составила 72,7%, то есть 6989 детям было проведено 7030 операций, в том числе экстренно – 46,2%. Из них собственно хирургических – 3134, отоларингологических – 989, урологических – 887, травматологических – 1203, челюстно-лицевых – 485, нейрохирургических – 37, онкологических – 10. Детям в возрасте до 1 года жизни было проведено 308 операций. Также было прооперировано 32 новорожденных (50 операций).
– Какова ситуация с кадрами, обеспеченность службы койками, оборудованием, препаратами?
– На сегодняшний день в Чувашии укомплектованность штатов детскими хирургами составляет 78,2%, из них нейрохирургами – 100%, отоларингологами – 79,4%, травматологами-ортопедами – 98,7%, челюстно-лицевыми хирургами – 83,3%, хирургами общего профиля – 81,3%, уроандрологами – 75,0%, онкологами – 59,1%.
За два последних года в республику пришли, окончив разные виды обучения, 12 молодых детских хирургов. Для такой численно небольшой сферы, как наша, это колоссальное количество. Если терапевтов в регионе тысячи специалистов, то детских хирургов в Чувашии и в лучшие времена было плюс-минус 20 человек. 12 новичков - это пополнение больше, чем на 50 процентов. Предыдущее молодое пополнение за время пандемии коронавируса приобрело значительный опыт и самостоятельность. А приход новых докторов позволяет существенно омолодить коллектив детских хирургов нашей республики. Я говорю не только про Республиканскую детскую клиническую больницу - в поликлиниках наши сотрудники тоже работают детскими хирургами. Молодые, но уже получившие опыт работы в Республиканской детской клинической больнице, показывают достаточно неплохие результаты. Их приглашают в другие регионы, в частности, в Татарстан от нас уехало два детских хирурга по приглашению, в Москву уезжают. С одной стороны, досадно, что поработав у нас и приобретя опыт, они покидают регион. С другой стороны, поскольку приток новичков увеличился, в ближайшие годы дефицита детских хирургов, который отмечали еще два года назад, мы не ожидаем.
В стационарах медицинских организаций республики развернуто 283 койки хирургического профиля: 221 круглосуточных и 62 дневного пребывания. Их количество полностью покрывает потребности республики и почти не меняется с 2015 г. Такая обеспеченность соответствует российским нормативам.
– Общемировая тенденция, что после пандемии COVID-19 большое количество врачей либо ушли из профессии, либо поменяли специализацию. Вас это коснулось?
– На момент начала пандемии у нас уже имелся существенный дефицит детских хирургов. И хотя несколько наших докторов из РДКБ переходили в ковидные госпитали, оказывали там помощь, они вернулись. В основном поменяли специфику не детские хирурги, а травматологи-ортопеды, челюстно-лицевые хирурги. А сейчас мы рады 12 новичкам, ожидаем от них полной отдачи.
В отношении среднего медицинского персонала необходимо отметить отрицательную динамику. К сожалению, престижность работы среднего медицинского персонала падает. Предпринимаются гигантские усилия Министерством здравоохранения нашей республики и медицинским колледжам по подготовке среднего медицинского персонала. Разрабатываются целевые программы, оказываются меры финансовой и иной поддержки для того, чтобы выпускники приходили в профессию. Эти меры позволяют сохранить некоторую стабильность. Но нельзя не заметить, что образовался дефицит среднего медперсонала. Особенно в отделениях, где требуется интенсивная работа - в отделениях реанимации и анестезиологии. И в хирургических отделениях, где ответственность и нагрузка выше, по сравнению с другими профилями.
Медицина не стоит на месте. Развитие, внедрение высоких технологий требуют высокого профессионализма, большей широты знаний не только от врачей, но и от среднего медперсонала. Появляется сложное оборудование, различные расходные материалы тоже не простые - объем знаний, который необходим для того, чтобы выполнять свою работу, на уровне среднего медперсонала тоже растет. Уходят на пенсию возрастные сотрудники и ощущается потребность в молодых, энергичных, образованных.
– Какие из пандемийных новшеств «прижились» и остались, работают сегодня?
– Если про новшества говорить, то сейчас в РДКБ детский хирург ведет круглосуточный прием в инфекционном стационаре, что позволяет существенно сократить время оказания помощи детям. Снизилась нагрузка на средний медперсонал в приёмно-диагностическом отделении главного корпуса. Это решение позволило рациональнее использовать кадровые и временные ресурсы. Ни пациентам, ни бригадам скорой помощи не приходится, как это было раньше, сначала заезжать в главный корпус для осмотра и оформления, а лишь потом ехать в инфекционный корпус. Их сразу направляют в нужное здание, где в отдельном изолированном помещении прием ведет дежурный хирург. И в подавляющем большинстве случаев, исключив хирургическую патологию, пациенты в этом же здании инфекционного стационара получают консультации и помощь врачей-педиатров и инфекционистов в приемно-диагностическом отделении. Считаю, что это очень удачное направление потоков, которое потребовало, конечно, введения дополнительной должности хирурга в инфекционном стационаре, зато существенно улучшило доступность медицинской помощи. И позволило намного быстрее разгружать бригады скорой помощи, которые доставляют детей с подозрением на хирургическую и инфекционную патологии. Такими решениями могут похвалиться далеко не все регионы нашей страны.
– Насколько влияют на работу санкции?
– Оборудование, поступившее ранее, в предыдущие годы, пока стабильно работает. Да, конечно, в хирургии используется достаточно дорогостоящие расходные материалы, а логистика закупок существенно изменилась в связи с санкциями. Сегодня наши партнеры из других стран (а это не только Китай) на вполне достойном уровне могут предоставить аналоги шовного материала и иных расходных материалов. К счастью, специфика работы в детской хирургии на уровне регионов не требует каких-то сверхъестественных затрат. Многие аналоги уже производятся в нашей стране, взят курс на полное импортозамещение, в этом отношении можно смотреть в будущее с оптимизмом.
– Как у нас соблюдается современный стандарт лечения? Переходим ли на клинические рекомендации ?
– Могу сказать ответственно по детской хирургии: разработкой клинических рекомендаций по детской хирургии занимается Российская ассоциация детских хирургов, в которой я принимаю непосредственно активное участие. Все клинические рекомендации (КР), которые уже утверждены и действуют, разрабатывались с нами совместно, и я также принимал участие в их обсуждении и разработке. Да, внедрение КР – это очень сложный процесс, не на все еще болезни, состояния, процедуры и операции мы смогли разработать клинические рекомендации. Сложность заключается в том, что в ряде случаев, по современной маршрутной карте принятия решений, некоторые клинические рекомендации нам приходится разрабатывать вместе со «взрослыми» хирургами, несколько поступаясь детской спецификой. В таких ситуациях нам бывает сложно найти компромиссы, а это очень сильно затягивает время выпуска клинических рекомендаций. Приходится привлекать большее количество экспертов, отводить еще больше времени для обсуждений и достижения консенсуса.
Я большой сторонник применения КР – большинство их помогают врачам в работе и защищают как докторов, так и пациентов в это очень сложное время. За последние десятилетия в медицине стали внедряться очень серьёзные, прорывные технологии. Объём знаний, которым должен владеть врач, стал чрезвычайно велик. И наличие клинических рекомендаций помогает практикующим медикам принимать правильные решения. Категорически не согласен с утверждением, что клинические рекомендации как-то ограничивают творческий потенциал деятельность врача – они дают достаточно широкое поле для того, чтобы доктор мог проявить свои лучшие способности, врачебное искусство, эмпатию и владение новейшими медицинскими технологиями.
Если требования станут более жёсткими, декларативными, то действительно в какой-то степени смогут ограничивать медиков в развитии своего врачебного искусства. Но в том виде, в котором они выходят сейчас, это благо. Поверьте, я принимал участие в обсуждении очень многих важнейших клинических рекомендаций в среде профессионального сообщества, то есть людей, которые непосредственно участвуют в указании медицинской помощи в регионах и в центрах клинических исследований. Все мы прекрасно понимаем, как важна каждая буква, каждое предложение, которое мы пишем; какие обязательства и постулаты, которые мы туда вносим, требуют затрат в материальных и кадровых с учётом специфики всей нашей большой страны. Потому что регионы разные и соблюдать клинические рекомендации в условиях Чувашской Республики и в целом европейской части России, в небольших регионах гораздо проще, чем на территориях севера и востока, где большие расстояния. Мы стараемся учитывать все особенности, но процесс это очень сложный, и я думаю, что дискуссии по этому поводу будут продолжаться ещё много лет. И КР будут меняться, как в целом жизнь меняется, в них будут вноситься изменения и коррективы, это будет постоянный процесс.
Пока же далеко не на все случаи в детской хирургии разработаны клинические рекомендации, что связано со спецификой нашей специальности, в которой встречаются редкие пороки развития, сложнейшие травматические ситуации - на них сложно разработать КР.
– Как повлияла цифровизация здравоохранения на сферу детской хирургии?
– Безусловный плюс, конечно, что теперь каждый врач, не выходя из кабинета, может посмотреть результаты практически любых обследований, которые он назначил. Это касается лучевых методов диагностики, рентгенографии, компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии – сведения поступают к нему на рабочий стол, экономя время и упрощая процесс разработки схемы лечения. Второй эффект – омоложение врачей и среднего медперсонала, ведь именно молодые люди очень быстро осваивают все цифровые платформы. В какой-то мере цифровизация нивелирует тенденцию оттока среднего персонала, потому что там, где не требуется медицинского образования, например, для ввода данных в базу мы стараемся использовать людей без профильного образования. Хотя пока чаще этим занимаются будущие медработники – студенты. Или врачи, которые пока не прошли процедуру допуска к осуществлению меддеятельности и первым этапом для них становится работа в регистраторах, помогает постепенно интегрироваться в профессию.
– Какого рода высокотехнологичную медицинскую помощь сегодня оказывают юным пациентам в Чувашии?
– В настоящее время порядка 50 новорожденных мы оперируем в год. Количество малышей уменьшилось, соответственно, и количество оперативных вмешательств тоже, но те пороки развития, которые встречались ранее, диагностируем по-прежнему и они не стали проще.
Как правило, помощь большинству новорожденных, нуждающихся в оперативном вмешательстве, за исключением операций на сердце, мы оказываем здесь, в РДКБ. При этом очень существенную помощь нам оказывает телемедицина. Консультации с федеральными центрами позволяют получить ценное второе мнение и коллективно выработать грамотные решения. Заверить родителей наших пациентов в правильности принятых схем лечения. Телемедицинские консультации также позволяют всему профессиональному сообществу быть знакомым друг с другом, что очень полезно в плане развития.
Только за 2024 г. наши врачи провели 2363 телемедицинских консультаций, успешно решая задачи национального проекта «Здравоохранение». Они проводятся в формате «врач–врач» и «врач–врач–пациент» по профилям «Педиатрия», «Гематология», «Детская онкология», «Hейрохирургия», «Кардиология», «Травматология и ортопедия», «Эндокринология», «Детская хирургия», «Неонатология». Также при необходимости консультации проходят в так называемом «отложенном» режиме: путем изучения врачом-консультантом медицинской документации пациента без общения с ним и его лечащим врачом.
1208 телемедицинских консультаций специалисты РДКБ провели с сотрудниками национальных медицинских исследовательских центров федерального уровня. Из них в экстренной форме – 2,6 %, неотложной – 6,0 % и плановой – 91,4 %. Телемедицинских консультаций с медорганизациями Чувашии проведено 1155, из них в экстренной форме – 2,5 %, неотложной – 18,3 % и плановой – 79,2%. Отработаны технологии консультаций по результатам КТ, МРТ, УЗИ и другим формам диагностики.
Также специалисты РДКБ оказывают организационно-методическую помощь медорганизациям Чувашии в этой сфере, принимают участие в организации и развитии единого телемедицинского информационного пространства в региональном здравоохранении по направлениям телемедицинского консультирования, диагностики, дистанционного наблюдения за состоянием здоровья пациента.
– Каковы основные достижения в оказании помощи хирургическим пациентам в Чувашии?
– Если сравнивать нашу ситуацию со среднероссийскими показателями, то заболеваемость в сфере детской хирургии в Чувашии не отличается от других регионов страны. Но у нас одна из самых низких послеоперационных летальностей как в ПФО, так и в РФ. Это касается детей от 0 до 17 лет. В 2020 г. она составляла 0,09, в 2021 г. – 0,04, в 2022 г. и 2023 г. – 0,05, а в 2024 г. 0,02.
В группе новорожденных и детей первого года жизни у нас практически не наблюдаются послеоперационной летальности. Эффект достигается за счет высокого профессионализма команды врачей, анестезиологов-реаниматологов, нейрохирургов, травматологов-ортопедов, слаженной работы и грамотного использования имеющегося диагностического оборудования, технического оснащения операционных и реабилитационных палат.
Все самое лучшее – специалисты, оборудование, препараты и пр. – сосредоточено в Чебоксарах, в РДКБ. Но на сегодняшний день в республике есть хорошая транспортная доступность и настоящая санитарная авиация - вертолет существенно помогает оказывать хирургическую помощь детям из районов, привозит 2-3 пациента в месяц для неотложной помощи. В2024 году не было, правда, случаев доставки детей А планово в год у нас порядка 50-70 выездов детских хирургов в муниципальные округа.
– Что ждет детскую хирургическую службу Чувашии в ближайшем будущем?
– Неплохие перспективы, я считаю. Приток молодежи вдохновляет, потому что кадровая проблема в здравоохранении не только на региональном и федеральном, но и на мировом уровне – самая ключевая и острая.
Наращиваем полезное сотрудничество: в текущем году плотно взаимодействуем с Научно-исследовательским институтом неотложной детской хирургии и травматологии (НИИ НДХиТ). Руководителем этого центрального научно-практического учреждения здравоохранения департамента здравоохранения Москвы является Леонид Михайлович Рошаль, наш коллега – детский хирург. Специалисты института к нам приезжали для оценки условий работы, наши некоторые сотрудники там в данный момент проходят стажировку, повышая квалификацию. Для детей с очень тяжелыми травмами это означает больше шансов спасения жизни, уменьшения вероятности инвалидизации.
В ноябре 2024 г. с рабочим визитом Республиканскую детскую клиническую больницу посетили специалисты НИИ неотложной детской хирургии и травматологии Департамента здравоохранения г. Москвы – заместитель директора по лечебной работе – главный врач, врач-нейрохирург, детский хирург, к.м.н. Семен Мещеряков и научный сотрудник, врач-педиатр Алексей Бураков.
В ходе рабочей встречи с вице-премьером Правительства Чувашии – министром здравоохранения Владимиром Степановым специалисты обсудили перспективы совместной работы, договорились о возможности обмена опытом и сотрудничестве между клиниками. Уже в следующем году в рамках непрерывного медицинского образования будет организовано научно-практическое взаимодействие в виде школы для специалистов. Программа школы сейчас обсуждается.
Специалисты осмотрели детскую республиканскую больницу, остались очень довольны тем, как здесь все устроено, оснащением. Ознакомились с объемом и уровнем медицинской помощи, которая оказывается в больнице. Оценили наше стремление расти и развиваться. И со своей стороны они готовы оказать необходимую помощь и поддержку. В рамках ранее заключенного соглашения о сотрудничестве обсудили все актуальные вопросы и точки взаимодействия. Стоит отметить, что наши специалисты нуждаются в пополнении знаний, которые на практике уже реализованы в московских клиниках. Также мы со столичными коллегами обсудили вопросы нейрохирургической помощи, лечения эпилепсии, ведения неврологических пациентов, реабилитации детей получивших тяжелые травмы в результате ДТП. В рамках сотрудничества пройдет ряд конференций для рентгенологов, реабилитологов, травматологов, нейрохирургов и др. Также коллеги любезно предложили пройти стажировку специалистами разного профиля в НИИ неотложной детской хирургии и травматологии.
– То есть это не «визиты вежливости», а обмен актуальным опытом?
– Безусловно, такое тесное сотрудничество с ведущими научными учреждениями страны позволяет внедрять и развивать современные высокотехнологичные методы диагностики и лечения детей. Ежегодно в стенах РДКБ проходят мастер-классы от лучших специалистов страны.
В июне 2024 г., например, в Республиканской детской клинической больнице прошел четырехдневный мастер-класс для детских хирургов, детских урологов-андрологов, травматологов-ортопедов, специалистов работающих с пациентами детского возраста.
Выездной цикл «Актуальные вопросы детской хирургии» представила кафедра детской хирургии ФГАОУ ВО «Российского национального исследовательского медицинского университета им. Пирогова».
Выездную группу преподавателей возглавилд.м.н., профессор, член-корреспондент РАН, заслуженный врач РФ, главный внештатный детский специалист хирург Департамента здравоохранения г. Москвы, заведующий кафедрой детской хирургии имени академика Ю.Ф. Исакова ПФ, врач-детский хирург отделения реконструктивной и восстановительной хирургии грудной полости РДКБ, и.о. заведующего отделом детской реконструктивной и пластической хирургии НИИ клинической хирургии Александр Разумовский.
В ходе визита Александр Юрьевич выступил с докладом, проконсультировал наиболее сложных маленьких пациентов находящихся на стационарном лечении в больнице и провел мастер-класс для детских хирургов.
Традиционно ежегодно с 2018 г. с рабочим визитом в Республиканскую детскую клиническую больницу приезжает заведующий отделением плановой хирургии и урологии-андрологии Морозовской детской городской клинической больницы г. Москвы, ведущий врач детский хирург России, уролог-андролог, к.м.н. Олег Шмыров.
Олег Сергеевич совместно с детским урологом-андрологом больницы Татьяной Костиной оперируют самых сложных пациентов с врожденными пороками развития органов мочеполовой системы. Московский хирург приезжает в Чувашию не реже двух раз в год, где проводит более 30 оперативных вмешательств.
– Есть ли пациенты, которых мы отправляем в федеральные центры?
– Стоит отметить, что чувашские специалисты владеют всеми самыми современными малоинвазивными методами оперативных вмешательств, которые обеспечивают высокие результаты лечения, сокращают период госпитализации и реабилитации пациента.
Но ежегодно на базе РДКБ специалисты Национального медицинского исследовательского центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева проводят консультации с нашими пациентами с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Проблема сердечно-сосудистой патологии у детей всегда актуальна в связи с высокой ее распространенностью, наличием жизнеугрожающих заболеваний, и, конечно, инвалидизацией. К ней приводят тяжелые врожденные пороки, нарушения ритма сердца и проводимости, болезни миокарда, артериальная гипертензия, нарушение жирового обмена и другие состояния.
Также в 2024 г. наших пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы консультировали специалисты из ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» Минздрава России. Специалисты отбирают пациентов на оперативное лечение в кардиоцентр, где они получают бесплатную высококвалифицированную помощь. Наше плодотворное сотрудничество длится уже более 11 лет. Основная цель таких осмотров – постановка окончательного диагноза и решение вопроса о необходимости хирургической коррекции врожденных пороков сердца. Задача наших специалистов – на ранней стадии выявить пороки и подготовить детей к своевременному оперативному лечению. Со многими заболеваниями мы справляемся сами, но в вопросах оказания кардиохирургической помощи нам необходима помощь коллег из федеральных клиник.
Подготовила И. Савкина
Источник: "Медицинский вестник"
Дата публикации: 29.01.2025
